Optimisation des prescriptions pour les personnes âgées
Optimisation des prescriptions pour les personnes âgées
Conférencier : Allen R. Huang, MDCM, FRCPC, FACP, professeur agrégé de médecine, Université McGill; directeur du service de gériatrie, centre de santé universitaire McGill, Montréal (Québec).
Le Dr Allen Huang s’est intéressé aux problèmes particuliers des prescriptions médicamenteuses aux personnes âgées.
Pourquoi les prescriptions aux personnes âgées sont-elles problématiques?
Le Dr Huang a souligné à quel point une prescription médicamenteuse de base peut s’avérer compliquée lorsqu’on a affaire à un « cas classique » de personne âgée :
Une femme de 85 ans est amenée aux urgences par son époux. Elle est confuse, souffre de nausées et de vomissements, et est très mince, ce qui correspond à un syndrome souvent appelé « détérioration générale ». Son mari signale que son état a récemment empiré, qu’elle a plus souvent besoin de son aide pour les activités de la vie quotidienne, et que sa vivacité fluctue dans la journée. La patiente souffre des troubles médicaux suivants : diabète, hypothyroïdisme, hypertension, insuffisance cardiaque congestive, fibrillation auriculaire, antécédents d’accident vasculaire cérébral et antécédent de deux décennies de polymyosite. À l’examen, elle présente une TA de 110/70 et un faible pouls de 40 battements par minute. Les épreuves de laboratoire les plus anormales incluent : RIN = 8,3; taux de digoxine sérique = 3,24 nmol/l; TSH = 0,24; clairance de la créatinine = 21 ml/min.
Elle prend actuellement 13 médicaments différents : warfarine : 2,5 mg 1 f.p.j PO; di- goxine : 0,25 mg 1 f.p.j PO; hydrochlorothiazide : 50 mg 1 f.p.j PO; lévothyroxine : 0,075 mg 1 f.p.j PO; glyburide : 10 mg 2 f.p.j PO; metformine : 500 mg 3 f.p.j PO; sotalol : 80 mg 2 f.p.j PO; alendronate : 70 mg PO tous les dimanches; carbonate de calcium : 500 mg 2 f.p.j PO; pantoprazole : 40 mg 1 f.p.j PO; gabapentine : 600 mg 3 f.p.j PO; multivitamine i : 1 dose 1 f.p.j PO; lorazépam : 1 mg PO au coucher.
Le Dr Huang a décrit cette polypharmacie et ses conséquences comme un effet involontaire de l’approche prescriptive simple, qui consiste à identifier les troubles médicaux d’un patient et à prescrire un traitement médicamenteux classique. Cependant, les modifications des propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des médicaments chez les personnes âgées et les multiples comorbidités observées chez ces personnes compliquent fréquemment cette approche (Figure 1).
Autres difficultés
Le Dr Huang a fait remarquer que les autres difficultés proviennent des données pharmacogénomiques et pharmacoépidémiologiques. Il a ensuite attiré l’attention des auditeurs sur les problèmes supplémentaires des maladies liées aux médicaments (en raison des interactions médicamenteuses et des interactions entre un médicament et une maladie) et sur les défis associés à la gestion de l’information depuis qu’on prescrit plus de médicaments aux personnes âgées. Il a rappelé à son auditoire que les coûts des médicaments représentent maintenant la portion la plus importante des frais de soins de santé, devant les dépenses liées à l’hospitalisation.
Le Dr Huang a détaillé les résultats d’une étude réalisée au Québec en 1990, dont l’objectif était de faire toute la lumière sur les pratiques en matière de prescription aux personnes âgées. À cette époque, le régime provincial d’assurance-maladie couvrait la totalité des dépenses en médicaments. Les chercheurs ont trouvé que le nombre de profils de prescription à haut risque (médicaments ayant une longue demi-vie, comme les benzodiazépines, ou associations médicamenteuses dangereuses, comme la combinaison d’une dose élevée d’acide acétylsalicylique et de la warfarine) augmentait avec le nombre de médecins prescripteurs et de pharmacies délivrant les médicaments. Une autre étude a montré que lorsque la province